TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ACRILIZAÇÃO DE PRÓTESE DENTÁRIA

Eu, _________________________, portador(a) do CPF nº _________________, RG nº _________________, N° Hygia: _________ residente e domiciliado(a) à _________________________, paciente da Unidade de Saúde _________________________, declaro, para os devidos fins, que:

1. Estou ciente e de acordo com a cor dos dentes selecionada para a confecção da minha prótese dentária, a qual foi escolhida em comum acordo com o(a) profissional responsável, levando em consideração fatores estéticos e funcionais.

2. Aprovo o formato e ajuste da prótese testada, conforme me foi apresentada, tendo realizado os testes de prova, e estou ciente de que eventuais ajustes finos poderão ser necessários após o uso inicial.

3. Autorizo, de forma expressa e consciente, a acrilização final da prótese, compreendendo que após esse procedimento não será mais possível realizar alterações significativas na estrutura ou cor da peça.

4. Fui devidamente esclarecido(a) sobre os cuidados com a prótese, a importância da adaptação e os limites do tratamento com prótese dentária removível.

5. Declaro que todas as minhas dúvidas foram sanadas de forma clara e satisfatória pela equipe odontológica.

Data: __/ __/ ____

Assinatura do(a) Paciente: _________________
Assinatura do(a) Cirurgião(ã)-Dentista: ____________________
CRO: __________