TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTO
PROJETO "SÃO BERNARDO PRA FRENTE – DE VOLTA A SORRIR"
Secretaria de Saúde – Prefeitura de São Bernardo do Campo
Eu, _________________________,
nascido(a) em __/__/____,
portador(a) do RG nº _________________________,
CPF nº _________________________,
N° Hygia _________ residente à
_________________________
declaro, para os devidos fins, que AUTORIZO, de forma gratuita, definitiva e por
prazo indeterminado, a utilização da minha imagem, voz e/ou depoimento colhidos
durante os atendimentos odontológicos realizados no âmbito do projeto "São
Bernardo pra Frente – De Volta a Sorrir", promovido pela Secretaria
Municipal de Saúde de São Bernardo do Campo.
A presente autorização compreende o uso da imagem, da voz e/ou do conteúdo do meu
depoimento em materiais de divulgação institucional e educativa, tais como:
- vídeos, fotografias, folders, cartazes, sites e redes sociais oficiais da Prefeitura;
- apresentações em eventos, congressos e publicações relacionadas à saúde pública
e ao projeto em questão.
Declaro, ainda, que a presente autorização é concedida a título gratuito, não
implicando qualquer obrigação de pagamento por parte da Prefeitura Municipal de
São Bernardo do Campo ou de seus parceiros institucionais.
Estou ciente de que a presente autorização não tem limitação territorial, podendo os
materiais ser veiculados no Brasil e/ou no exterior.
Por ser a expressão da minha vontade, firmo o presente Termo em duas vias de
igual teor.
São Bernardo do Campo, _____ de
_____________________ de
2025.
