SBC PRA FRENTE DE VOLTA A SORRIR

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, _________________________, N° Hygia _________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF nº _________________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista _________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia de São Paulo sob o nº _________________________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no planejamento de tratamento constante em meu prontuário, declaro que:

1. A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à verdade dos fatos;

2. O (a) profissional me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de tratamento, com informações claras sobre os objetivos e riscos do planejamento, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o tratamento que será executado;

3. É de meu conhecimento de que o tratamento proposto será realizado de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento e assiduidade às consultas e seguimento das orientações fornecidas pelo (a) profissional;

4. Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido;

5. É de meu conhecimento de que devo informar ao (à) profissional qualquer alteração in decorrência do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução; mantendo meus dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone, etc;

6. Declaro estar ciente do plano de tratamento odontológico, também de possíveis alterações que porventura venham a ocorrer e concordo com a possibilidade, se necessária, da realização de extrações parciais ou totais de dentes, que somente serão realizadas após meu consentimento expresso;

7. Informo que fui esclarecido (a) a respeito dos cuidados pós-tratamento reabilitador protético que devo manter com o intuito de preservar a durabilidade do serviço odontológico realizado, efetivado com o material acordado, de acordo com o tamanho e cor dos elementos dentários previamente aprovados na presencia de uma pessoa de convívio íntimo (familiar ou amigo/a);

8. Recebi esclarecimentos quanto à durabilidade do trabalho protético, que não depende única e exclusivamente do material utilizado ou da técnica aplicada, uma vez que a Odontologia é uma ciência de meios e não de resultados. Estou ciente da importância da manutenção diária de higienização oral, como orientado pelo (a) profissional, bem como que o hábito de fumar pode causar prejuízos à peça protética e a toda cavidade bucal, como problemas periodontais que vão influenciar na estrutura óssea e gengival e consequente estabilidade da prótese;

9. Estou ciente de que, assim como o trabalho protético, os elementos dentários naturais podem sofrer alterações, danos e prejuízos por questões naturais, por deficiência na higienização, doenças periodontais ou outras alterações bucais advindas de fatores biológicos ou externos, que não terão como fato causador o tratamento realizado;

10. Declaro, ainda, que tenho conhecimento de que ao término do tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, , sendo certo que não é possível garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois a referida avaliação deverá observar as condições de minha saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada higienização oral, além de outros fatores internos ou externos that podem danificar o serviço prestado. O profissional não se eximirá de avaliar eventual dano or prejuízo sofrido e alegado, reparando-o, quando o caso, dentro do limite de sua responsabilidade;

11. Declaro ser responsável pelos cuidados com a minha prótese e entendo, portanto, que não há garantia em relação ao mau uso da mesma.

12. Autorizo o uso dos meus dados clínicos e pessoais exclusivamente para fins de atendimento, registro em prontuário físico ou eletrônico e encaminhamentos necessários, conforme determina a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/18), assegurada a confidencialidade e segurança das informações.

13. Abaixo, declaro se permito a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade acadêmica, autorizando a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas, conforme previsto no Código de Ética Odontológica:

( ___ ) Sim ( ___ ) Não

__________________________________________
Assinatura do paciente ou seu responsável legal

São Bernardo do Campo, _____ de _____________________ de __________.