DECLARAÇÃO DE DESISTÊNCIA / RECUSA DO TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO ORAL COM PRÓTESE DENTÁRIA LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ____________________, portador(a) do CPF nº ______________________, residente e domiciliado em ____________________, declaro, por meio deste termo, que fui devidamente informada(o) sobre a necessidade do tratamento odontológico e as consequências da minha decisão de não realizar o tratamento recomendado na data ____/____/_______.

Declaro ainda que fui esclarecido(a) sobre:

1. Diagnóstico e Necessidade do Tratamento: O profissional de saúde bucal me informou detalhadamente sobre a condição atual da minha saúde bucal, incluindo diagnóstico, recomendações para tratamento e alternativas disponíveis, caso haja.

2. Riscos da Não Realização do Tratamento: Fui informado(a) sobre os riscos à minha saúde bucal e geral em decorrência da não realização do tratamento indicado, incluindo, mas não se limitando a, agravamento do quadro clínico, dor, perda de dentes, complicações infecciosas e outras possíveis consequências adversas.

3. Autonomia e Livre Escolha: Tenho plena liberdade para decidir sobre meu tratamento e entendo que a decisão de não realizar o tratamento odontológico é exclusivamente minha, sem que haja qualquer coação ou influência indevida por parte do profissional.

4. Consequências da Não Realização do Tratamento: Tenho ciência de que, ao optar por não realizar o tratamento odontológico, minha condição clínica poderá piorar, resultando em danos irreversíveis à minha saúde bucal e afetando, eventualmente, minha saúde geral.

5. Alternativas de Tratamento: Fui informado(a) sobre alternativas de tratamento disponíveis, caso deseje reconsiderar minha decisão no futuro.

6. Acompanhamento e Revisão: Entendo que o profissional de saúde estará à disposição para acompanhar minha condição clínica e orientar sobre possíveis evoluções no quadro de saúde bucal, caso eu decida retomar o tratamento em algum momento.

Por meio deste documento, confirmo que fui adequadamente esclarecido(a), que tomei uma decisão consciente e voluntária, e que, ao optar por não realizar o tratamento odontológico recomendado, isento o profissional de qualquer responsabilidade por eventuais complicações decorrentes dessa escolha.