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DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DA PRÓTESE
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Declaração de Recebimento da Prótese
Dados Pessoais
Visualização do Termo
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DA PRÓTESE
[UBS não selecionada]Eu, _________________________, R.G _________________, Cartão Sus nº _________________, Hygia nº _________________, declaro que recebi na unidade: _________________________, minha prótese _________________________ e estou ciente de que devo comparecer ás consultas agendadas para os ajustes necessários de adaptação de peça, até o momento da alta.
São Bernardo do Campo, __ de __________ de ____.
__________________________________________
Assinatura do paciente
Assinatura
Assinatura do(a) Paciente/Responsável
Seção de Informação
Secretaria da Saúde – 2025