
Selecione a UBS
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DA PRÓTESE
Selecione a Unidade Básica de Saúde para gerar o termo de recebimento

Declaração de Recebimento da Prótese
Dados Pessoais
Visualização do Termo
SBC PRA FRENTE DE VOLTA A SORRIR
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DA PRÓTESE
Eu, _________________________, R.G _________________, Cartão Sus nº _________________, Hygia nº _________________, declaro que recebi na unidade: _________________________, minha prótese _________________________ e estou ciente de que devo comparecer ás consultas agendadas para os ajustes necessários de adaptação de peça, até o momento da alta.
São Bernardo do Campo, __ de __________ de ____.
__________________________________________
Assinatura do paciente
Assinatura
Assinatura do(a) Paciente/Responsável